en Comunitario, Laboral y Seguridad Social

Mejoras voluntarias.- A propósito de la sentencia del TSJ de Canarias, Las Palmas, de fecha 29.09.00 y posteriores.

María del Mar Sánchez Reyes. Abogada

1.- INTRODUCCIÓN. MEJORAS VOLUNTARIAS. CONCEPTO.-

Constituyen mejoras voluntarias de las prestaciones de Seguridad Social todo aquello que los trabajadores por cuenta ajena incluidos en el campo de aplicación del Régimen General de la Seguridad Social reciben de su empresario, bien directamente, bien por medio de determinadas entidades (entre las que están las aseguradoras), como incremento de la protección dispensada con carácter obligatorio por ese régimen en las situaciones previstas en la Ley General de la Seguridad Social, según resulta tanto de lo dispuesto en los arts. 39.1, 191.1 y 2 a), 192 y 193 del Texto Refundido de ésta aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (RCL 1994\1825) (LGSS), como en los arts. 21.2, 181, 182 y 183 del precedente texto, aprobado por Decreto 2064/1974, de 30 de mayo (RCL 1974\1482 y NDL 27361) (LGSS/1974).

En este comentario a las Sentencias de la Sala de lo Social del TSJ de Canarias, sede en Las Palmas, nos referimos únicamente a aquellas mejoras voluntarias establecidas en convenios colectivos, al amparo de lo dispuesto en el art. 39.2 LGSS y art. 21.3 LGSS/1974.

2.- DETERMINACIÓN DEL HECHO CAUSANTE DE LAS MEJORAS VOLUNTARIAS . EVOLUCION JURISPRUDENCIAL

Tradicionalmente, la fecha del hecho causante de las mejoras voluntarias, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha coincidido con el hecho causante de la prestación básica que vienen a complementar, que en materia de incapacidades, se situaba en la fecha del dictamen del EVI, o si se consolidaban con anterioridad las secuelas, en la fecha de dicha consolidación, y ello con total independencia de la contingencia de las prestaciones de la Seguridad Social, pues el criterio se fijó igualmente tanto para las derivadas de contingencias comunes como profesionales, sin hacer distinción alguna.

Tal ha sido el criterio mantenido por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en los últimos años, según revelan sus Sentencias de 26 de Noviembre de 1991 (RJ 1991/8274), 3 de abril de 1992 (RJ 1992\2594), 27 de Mayo de 1992 (RJ 1992/3612) 8 de junio de 1992 (RJ 1992/4537), 22 Abril de 1993 (RJ 1993/3348), 20, 22 y 25 de Abril de 1994 (RJ 1994/3265, 5350, 3459), 30 Junio de 1994 (RJ 1994/5506), 9 de Julio de 1994 (RJ 1994/6357), 23 de junio, 13 de julio y 23 de octubre de 1995 (RJ 1995\5219, RJ 1995\6319 y RJ 1995\7865), 28 de enero y 12 de junio de 1997 (RJ 1997\908 y RJ 1997\6129), 12 de febrero, 18 de marzo y 6 de octubre de 1998 (RJ 1998\1803, RJ 1998\2683 y RJ 1998\7316) , 2 de febrero de 1999 (RJ 1999\4409), 13 Diciembre de 1999 (RJ 1999/9791), que hacían coincidir la fecha del hecho causante de las mejoras voluntarias para situaciones de invalidez, con el dictamen del EVI, y ello con base, según la Sala IV, en una doble fundamentación: por una parte, respondía a la experiencia de que las secuelas resultantes de una dolencia o de un hecho lesivo no estaban predeterminadas, por regla general, en el momento de suceder éste, sino que dependían de múltiples factores de acaecimiento incierto; de otra, la fijación temporal del hecho causante en el momento que se ha indicado –dictamen EVI- era, sin duda, la que aportaba mayor seguridad al tráfico jurídico, permitiendo atribuir con certidumbre la responsabilidad de prestaciones complementarias de Seguridad Social.

3.- CRITERIO ACTUAL: SENTENCIA DEL TRIBUNAL SUPREMO DE 1 DE FEBRERO DE 2000

A partir de la su Sentencia de 01.02.00, dictada en Sala General, seguida por las de 14 de Marzo de 2000 (RJ 2000/2857), 21 Marzo de 2000 (RJ 2000/2872), 27 marzo de 2000 (RJ 2000/3125), 10 y 18 (2) de Abril de 2000 (RJ 2000/3522, 5145, 3968), 24 Mayo de 2000 (2000/4639), 20 Julio de 2000 (RJ 2000/8197), 21 Septiembre 2000 (RJ 2000/8212), 4 Octubre 20001 (RJ 2002/1415), entre otras, el Tribunal Supremo da un giro radical, rectificando la jurisprudencia anterior, en el sentido de abandonar, para los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de accidente de trabajo, el criterio anterior que fijaba la fecha del hecho causante en la del dictamen del EVI, y sustituirlo por un nuevo criterio, consistente en fijar la fecha del accidente como la determinante del momento de las responsabilidades que afectan a la entidad que tenga el riesgo asegurado, y en consecuencia, es en este momento cuando queda determinado que se ha producido el siniestro que es objeto de cobertura por la póliza de seguros.

El Tribunal Supremo ha optado en la Sentencia 01.02.00 y posteriores, por seguir un criterio mercantilista, de forma que lo que prima es el riesgo asegurado (accidente de trabajo), y no las secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente, fallecimiento), por ello, señala la Sala IV, que lo determinante es que cuando ocurra el accidente, la póliza que asegura el riesgo esté vigente, si es así, se aplicará la cobertura, aunque la declaración de invalidez se produzca en un momento posterior en el que la póliza ya no está en vigor. Esta tesis es acorde con la mantenida con anterioridad por la misma Sala, en cuanto que venía exigiendo reunir los requisitos para acceder a las prestaciones derivadas de accidente de trabajo, no en el momento en que las secuelas quedarán consolidadas, sino a la fecha de la producción de dicho evento.

Si la fecha del hecho causante de las mejoras voluntarias, cuando la contingencia es accidente de trabajo, no plantea duda alguna a estas alturas, no ocurre lo mismo cuando las prestaciones de la Seguridad Social derivan de enfermedad común o accidente no laboral , ya que no existe, en principio, una fecha cierta y precisa de la que se pueda partir y así muchas veces aparecen unos primeros signos de enfermedad, que aunque puedan dar lugar a la baja médica, no es sino una vez que evolucionan cuando se puede objetivar la misma de manera irreversible y, en principio, sin posibilidad de curación, por lo que en estos supuestos podría cobrar plena virtualidad como fecha del hecho causante la del Dictamen del EVI y/o la Resolución Administrativa como determinante de sus padecimientos.

4- CRITERIO DEL TSJ DE CANARIAS, LAS PALMAS

La Sala de lo Social del TSJ de Canarias, sede en Las Palmas, al igual que el resto de los tribunales, acusó el cambio de jurisprudencia, marcado por la Sentencia del TS de 1 de Febrero de 2000. Desde entonces, y siguiendo la nueva línea jurisprudencial, la Sala viene fijando como hecho causante en materia de accidente laboral, tanto de las prestaciones como de las mejoras voluntarias, la del momento de la producción del siniestro.

Ahora bien, la Sala ha continuado su propio camino, avanzando en el cambio jurisprudencial, de forma que lo ha venido extendiendo a otros supuestos. Así, en un primer momento, y al amparo siempre de la Sentencia del TS de 01.02.00, fijó la fecha del hecho causante en materia de accidente no laboral y accidente in itinere, en la fecha de producción del mismo, y finalmente lo aplicó –y esto es lo novedoso-, a los supuestos derivados de enfermedad común, fijando el hecho causante en la fecha del inicio de la incapacidad temporal, si bien con algunas precisiones, que ha ido matizando en cada una de las sentencias, y que a continuación examinaremos.

a) .- Sentencia del TSJ de Canarias, Las Palmas, de 29.09.00

En su Sentencia de fecha 29.09.00, (Recurso nº 214/99), la Sala resolvió un supuesto en el que se discutía la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria fijada en el Convenio Colectivo Provincial de Hostelería, habiendo causado baja médica el trabajador por accidente no laboral , y siendo dado de baja de la póliza entre la fecha del accidente y la del dictamen del EVI en virtud del que se le reconoció un grado de incapacidad permanente total, de forma que en la fecha en que administrativamente se reconoció la consolidación de las secuelas, no existía póliza en vigor, pero sí existía en la fecha en que se produjo el accidente.

La Sala, amparándose en los mismos argumentos de la Sentencia del TS 01.02.00, señala que la fecha del hecho causante de la incapacidad permanente derivada de accidente no laboral, a los efectos de fijar quien sería la entidad responsable de la mejora prevista en el convenio, es , sin más, la de la producción del accidente.

b) Sentencia del TSJ de Canarias, las Palmas, de 27.09.01

En esta Sentencia de fecha 27.09.01, (Recurso nº 1380/99 ), la Sala resuelve el Recurso de Suplicación formulado por la empresa y por la compañía aseguradora, que fueron condenadas solidariamente en la instancia, a abonar al trabajador la cantidad fijada en concepto de indemnización, como mejora voluntaria para el caso de declaración de incapacidad permanente, establecida en el convenio colectivo de aplicación.

El supuesto fáctico es el siguiente: el actor inició un proceso de incapacidad temporal derivado de enfermedad común el día 17.02.94, (sin que conste el diagnóstico médico de dicho proceso), y fue declarado afecto a un grado de incapacidad permanente absoluta por resolución del INSS de fecha 19.07.96, conforme al dictamen propuesta del EVI de fecha 03.07.96. El actor fue dado de baja de la póliza de seguro con anterioridad a la fecha del dictamen del dictamen del EVI.

La sentencia de instancia condenó solidariamente a la empresa y a la Compañía aseguradora, que formularon recursos de suplicación al considerar la segunda que, siendo la fecha del hecho causante la del dictamen del EVI, y habiéndose dejado sin efecto la póliza con anterioridad, no procedería abonar cantidad alguna dada la consolidada jurisprudencia del TS sobre la fecha del hecho causante.

Independientemente del motivo por el que se dio al actor de baja en la póliza, y las consecuencias de dicho acto, la Sala resolvió expresamente cual era la fecha del hecho causante de la mejora voluntaria fijada en el convenio colectivo, y en consecuencia, quien era el responsable de su abono. Con claras referencias a la STS 01.02.00, el fundamento jurídico 3º de la sentencia de la Sala comentada señala que : “aunque la citada doctrina hace referencia a los accidentes de trabajo, puesto que se ha planteado el problema esencialmente en tal sentido, es cierto que los mismos argumentos deben ser aplicados a otros accidentes no laborales y a las enfermedades comunes, puesto que guardan idéntica lógica”.

Insiste la Sala en que una vez fijada la doctrina del TS para el caso de los accidentes de trabajo, no se observa diferencia sustancial alguna en el caso de accidentes no laborales y enfermedades comunes. El argumento es, por tanto, la equiparación de criterios, así, cuando se produce un accidente no laboral o una enfermedad, también es la fecha del accidente o la del inicio del proceso mórbido la que determina la responsabilidad aseguratoria, puesto que aun cuando las secuelas en dicha fecha no se encuentren consolidadas, lo cierto es que la empresa y la compañía aseguradora, si la hay, tienen conocimiento del evento, y “salvo que se introduzca en el proceso una sustancial ruptura que determine una agravación imprevista respecto al resultado esperable una vez producido el accidente o iniciada la enfermedad, el alea desaparece o queda seriamente limitada, y por tanto, el siniestro ha de entenderse producido a los meros efectos de fijar la responsabilidad de la entidad aseguradora.

En esta Sentencia, la Sala , siendo consciente de la dificultad de la solución dada al caso planteado, no duda en aplicar el mismo criterio para accidentes de trabajo, enfermedades comunes y accidentes no laborales, remitiéndose para ello al art. 106 de la Ley de Contrato de Seguro, que determina la aplicación al seguro de enfermedad de las normas propias del seguro de accidente, lo que a juicio de esta Sala, “subraya la esencial identidad que guardan ambos supuestos”.

c) Sentencias del TSJ Canarias, Las Palmas, de fechas 18.07.03

En dos recientes Sentencias de esta Sala, ambas de fechas 18.07.03, (Recursos nº 393/01 y 443/01), se resuelven sendos recursos de suplicación, en los que se plantea principalmente la misma cuestión jurídica, cual es la de determinar la fecha del hecho causante o momento en que se produce el siniestro que es objeto de cobertura por las pólizas de seguros, con la particularidad de que se trata otra vez, al igual que en la sentencia precedente, de prestaciones derivadas de enfermedad común.

Los supuestos de hecho son los siguientes: En el Recurso nº 443/01, el actor causó baja médica, derivada de enfermedad común, en fecha de 26.02.93, por una angina de pecho, agotando el periodo máximo, hasta que fue declarado afecto a un grado de incapacidad permanente absoluta por resolución del INSS de 02.04.98, por presentar una cardiopatía isquémica. En fecha que no consta, entre la baja médica y la resolución del INSS, el actor extinguió la relación laboral con la empresa.

En el Recurso nº 393/01, el actor inició un proceso de IT, derivado de enfermedad común (lumbociática), el día 17.03.93, agotando también el periodo máximo, hasta que por Resolución del INSS de fecha 04.06.98, fue declarado afecto a un grado de incapacidad permanente total para su profesión habitual. El actor fue dado de baja en la póliza que tenía contratada la empresa en el año 1996, al suscribirse otra diferente con una nueva aseguradora, en la que no fue incluido el actor.

En ambos supuestos, ninguno de los actores se encontraba incluido en ninguna póliza en el momento de ser declarados en situación de invalidez, pero sí lo estaban en el momento de causar baja médica. Asimismo, en ambos casos, consta en ambas sentencias tanto el diagnóstico de la IT como el cuadro clínico determinado por el EVI, existiendo relación causal clara entre uno y otro.

La Sala da solución a este supuesto partiendo nuevamente del examen de la STS 01.02.00, recoge el mismo criterio jurisprudencial y lo extiende como ya hiciera antes, a los supuestos derivados de enfermedad común, fijando la fecha del hecho causante de las mejoras en la del momento de causar baja médica, siendo responsable del pago de las indemnizaciones reclamadas las compañías aseguradoras que cubrían el riesgo en aquel momento,.

Para llegar a esta solución, matiza la Sala en estas dos Sentencias, (no así en las primeras señaladas), que debe existir una relación de causalidad entre la lesión, enfermedad o accidente, y sus secuelas , perdiendo relevancia jurídica la fecha en que las mismas queden consolidadas o sean constatadas médica o administrativamente, señalando que “si producida la enfermedad o lesión, sin romperse la relación de causalidad, se produce la declaración de incapacidad permanente, cualquiera que sea la duración del proceso, habrá que considerar como fecha del hecho causante la del inicio de la enfermedad o la de la producción de la lesión, pues ese es el momento en que se actualiza el riesgo que lleva o conduce ello a través de su constatación administrativa o judicial al daño indemnizable”.

Se cuida la Sala de señalar que, si bien extiende la jurisprudencia de la STS 01.02.00, a los accidentes in itinere, accidentes no laborales y enfermedades comunes, siempre será requisito que una vez que se inicie un proceso de IT, si este da lugar a una situación de invalidez o muerte, debe existir una relación directa y causal entre el diagnóstico inicial y el final, objeto de cobertura por la póliza, de forma que quien asume la responsabilidad es la compañía que tenía asegurado el riesgo en el momento en que se inició el proceso, “salvo que se demuestre de modo indiscutible la inexistencia de relación entre el inicio de dicho proceso y la ulterior declaración de invalidez”.

Se puede comprobar, por tanto, que la propia Sala sigue una evolución en sus sentencias, en cuanto que en la de 27.09.01 aplica sin más el criterio del Tribunal Supremo, mientras que en las últimas comentadas, exige un requisito, cual es la relación de causalidad entre la baja médica, diagnóstico y proceso, y las secuelas finales.

5.- COMENTARIO FINAL.-

a) Las sentencias de la Sala examinadas se refieren a mejoras voluntarias pactadas en convenios colectivos, en virtud de los cuales las empresas se comprometían a contratar pólizas de seguro colectivas para los supuestos de incapacidad en sus distintos grados y muerte.

Siguiendo la jurisprudencia del TS, la Sala fijó la fecha del hecho causante de las derivadas de accidente de trabajo a la fecha de la producción del siniestro. Avanzando un paso más, fijó la fecha del hecho causante de las derivadas de accidente in itinere y accidente no laboral, también en la fecha de producción de éstos. Y finalmente, fijó en las sentencias ya comentadas que también se aplicaría el mismo criterio cuando la contingencia era enfermedad común, por tanto, el hecho causante coincide con la fecha de IT, aclarando en las últimas sentencias, que debía existir una relación de causalidad entre el diagnóstico de la baja médica y el cuadro clínico que finalmente de lugar al grado de invalidez o muerte, estableciendo de esta forma una presunción iuris tantum, pues normalmente todo proceso de IT, agotado el plazo máximo, da lugar , si el cuadro clínico es relevante, a una situación de invalidez, la cual se presume que es consecuencia de la misma/s enfermedad por la que se causó la baja médica, o de otras posteriores agravadas por aquella, o incluso de otras intercurrentes.

Este nexo causal puede destruirse, lo cual es bastante difícil dado que la Sala exige que “la ruptura debe ser manifiesta y diáfana, con todos los matices que ello pueda suponer en casos de enfermedades intercurrentes, procesos de agravación de otras lesiones afectadas por la enfermedad inicial o el accidente, etc” lo que dificulta enormemente esa posibilidad de romper tal relación. Parece entonces que solamente podrá fijarse la fecha del hecho causante en momento posterior a la baja médica cuando entre el diagnóstico de ésta y las secuelas reconocidas por el EVI, no exista la más mínima relación.

Dado que en la Sentencia de 27.09.01 no se planteó la necesidad de la relación causal, y ni siquiera le constaba a la Sala el diagnóstico de la IT, la situación ha dado lugar a que en la práctica, los Juzgados de lo Social vinieran aplicando de forma automática aquella sentencia, fijando la fecha del hecho causante en el momento de la baja médica, sin identificar, en muchas ocasiones, si existe una relación entre una y otra

b) Las Sentencias comentadas han permitido que un numeroso grupo de trabajadores, que antes tenían vedado tal derecho, puedan acceder a las mejoras voluntarias pactadas en convenios colectivos. Nos referimos no solo a los trabajadores que hayan extinguido voluntariamente sus contratos de trabajo antes de la declaración de incapacidad, sino al más numeroso colectivo de trabajadores con contratos de trabajo temporales, que bien sufrieron un accidente, laboral o no, o bien causaron baja médica derivada de enfermedad común, y fueron dados de baja por finalización de los mismos, antes de la declaración de incapacidad, ahora tienen derecho a percibir las cantidades fijadas en aquellos convenios colectivos que así lo establezcan, en concepto de mejoras voluntarias.

Este derecho, que para estos trabajadores viene siendo denegado sistemáticamente en la vía judicial cuando la contingencia es enfermedad común, puesto que la mayoría de los tribunales siguen fijando la fecha del hecho causante en la del dictamen del EVI, encuentra una luz en la que apoyarse en las Sentencias de la Sala de lo Social comentadas.

c) Por último, queda a esta Sala por determinar si también cuando la contingencia es enfermedad profesional, la fecha del hecho causante es la de la incapacidad temporal (existiendo la relación de causalidad indicada por la Sala), pues el propio TS, después de su sentencia de 01.02.00, concretamente en la de 15.05.00 (RJ 2000/7164), ya señalaba, -aunque lo que se discutía era si la enfermedad profesional podía considerarse como accidente, en referencia a un convenio colectivo en el que solo se estableció obligación de contratar la póliza para accidentes, en general), que las normas reguladoras del accidente y de la enfermedad profesional son diferentes, su tratamiento jurídico también es diferente, y por tanto, “no existe razón para aplicar la jurisprudencia mantenida en la Sentencia de 01.02.00”. Sin embargo, vistos los fundamentos jurídicos de las sentencias comentadas, no existiría razón alguna para no aplicar el mismo criterio tanto a las mejoras voluntarias causadas por contingencias profesionales (accidente de trabajo/enfermedad profesional), como a las causadas por contingencias comunes (enfermedad común/accidente no laboral).

En cualquier caso, el criterio de la Sala de lo Social de Las Palmas, o el propio del Tribunal Supremo, solo se aplicarían a aquellos supuestos en los que no exista regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha determinarse el régimen aplicable, porque de existir regulación tiene que prevalecer ésta en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango, por tanto, lo anteriormente expuesto solo se aplica en aquellos casos en los que no exista norma que fije cual es la fecha del hecho causante de dichas mejoras. Por ello, el TS en Sentencia de 28/4/04, ha señalado que si el convenio colectivo establece otra fecha, como puede ser la de la declaración administrativa, la declaración judicial, o incluso, como en caso de dicha sentencia, la firmeza de la sentencia que declara el grado de invalidez, habrá que estar a lo que digan las partes o a lo que hayan negociado en el convenio colectivo, que por tanto, tiene mayor eficacia que la doctrina señalada.